ごちゃまぜ浮浪録

新人を脱しつつある肥満薬剤師が薬学部生向けに日頃のあれこれを偉そうに語るブログ

【お知らせ】一部記事の削除について

おう、俺だ。

 

ブログの方針を変えることにした。

 

このブログはなんでも自分の書きたいことを書くためだけに設立したんだが、

 

あまりにもプライベートの事が混じりすぎているから、

 

今後は薬剤師としての活動方面と薬学部生向けのみを絞って出すことにする。

 

他のジャンルに関しては別にブログを作ってそっちでやろうかと思ってな。

 

何人が見てくれているのか分からないが、今後もよろしく頼む。

 

 

 

――といった傍から関係ないが、先日下関海響マラソンに参加した。

 

自身公認レースとしては2回目のマラソン。

完走はしたが途中で脱水症状を起こす悔しいレースになった。

タイムは4時間24分01秒。

 

これからも頑張っていこう。

【薬】季節も早いもので

気付けばもう秋深まる感じになってしまった。

 

毎年話題にしてることだが、この時期に入るとどうしても薬剤師国家試験に本格的に入る受験生が多いことを頭をよぎる。

 

既に卒業して何年か経っても、毎年のように後輩に勉強方法だとか、実務実習の質問だとか、あとは就活相談を受けるから考えることは多い。

 

次は第103回薬剤師国家試験、だろうか?

 

試験の様式も数年おきに変わるだろうから、俺みたいなのがとやかく言うことではないんだろうけども

 

できればちゃんと勉強してきたヤツには受かってほしいし、

 

国家資格でドラッグストア年収ウマウマ!勉強なんてテキトーでイイッショ!スタイルを6年貫いてきたヤツには頼むから数年落ちて諦めてくれと思っている。

 

 

んで、前年度も勉強方法について書いたので、

 

今回は別視点からでも。

 

 

既に書いたエントリーをほじくりだして読んでもらえば分かると思うのだが、

 

俺は卒後就活をしている。そして短期間で多数の面接を受け、そのほとんどから内定書をもらった上で比較して入社した。

 

結果的にそれは大正解ではなかったにしろ、まず後悔するような選択ではなかったと思っている。今のところは。

 

 

じゃあ、実際。

4年は今頃実務実習の準備を始め、

5年の今頃から就活準備を始め、

6年はいよいよ国家試験の準備を始めるこの秋

 

 

学部生や受験生に知っておいてもらった方がいいカモ?

と思うナマの声(ただし1名分だが)を書いておこうと思う。

 

 

 

~薬学部生 4年編~

 

※注※俺の在学中は 病院3か月 薬局3か月 のカリキュラムに基づいた経験しかないので、今後の体制変更に伴う感覚のズレは考慮しない。

 

 

4年秋。

CBT、OSCEを控える中、

多くの専門科目をこなして単位を取らなければならない時期。

薬学部における1つ目のヤマ場。

 

その二つを越えたあとには実務実習が待っている。

 

まずCBT・OSCEについてだが。

学校のレベルが一定以上であればまず学生側が心配する必要はないだろう。

 

授業通りのことを合格点以上やればいいだけ。

CBTについては合格点を取れるまで、授業のスキマに過去問や類題集を解いて自分の中に答えを染み込ませること。

 

付け焼刃的なことを言えば、問題を理解する必要はない。選択式回答型なのだから、この問題のこの問われ方はこの選択肢――とおおざっぱに結び付けられればいいのだ。

 

国家試験ではそれではだめだが、CBTでは単語と単語の紐付け力が問われる。

 

それから、一発勝負とか言われるが、たいていは合格点を取れなくても再試があるし、大学のシステムによっては学内上位何%を通らせる理屈で通ってる所もあるから、

1回出来なかったからといって悲観的になるのはやめよう。

 

CBTごとき、上から目線で見てやればいいのだ。

(という話を現役時代にされたが、ブルっていた俺。)

 

一応、落ちる奴は落ちる。でもそれは、学内で1番不真面目な奴。再試になっても無勉で受けるような、そういう不届き者が1人か2人、落ちるだけだ。

ちゃんとしてるやつは落ちないから心配しなくていい。

 

OSCEについては少々理屈が異なる。

 

学内、または定められた施設で実技を行うわけだが、

一言も発せない大変異常な空気の中、他大学の教授らの「(学生から見ると)コイツを落としてやるぞ、ククク……」みたいな目線に晒される。

 

本当、あれほど圧迫面接みたいなことをしてくる試験は他にない。

ていうか、実際の現場でもあそこまで慎重を強いられるのなんて安全キャビネットでの抗癌剤の調製くらいだ。

 

水剤や外用剤の余製(あらかじめ、出される混合処方について作っておくこと。風邪薬の飲み薬や、軟膏の定型混合などがこれにあたる)なんて普段は雑談しながら作るもんだし、

 

TPN(中心静脈栄養のこと。経口で栄養摂取できない患者や、末期の療養病棟などの患者に、1回4~12時間をかけて1日分の栄養を入れる手法)の混注(注射剤の混合調製。クリーンベンチなどを用いる)は厳かではあるが実習中は指導の薬剤師がちゃんと見て指摘してくれる。

 

服薬指導は最初は緊張するだろうが、誰だって初対面の他人と一定の空気感で会話、なおかつ指導を行うのは緊張する。そこは学校の授業の中でいくらでも失敗して練習しておくのが良い。

 

 

まぁそれはとにかく異質な環境の試験だから、OSCE前にある大学での実技講義はしっかりと望んでおこう。ここを適当にやるやつは本当に落ちる。CBTよりもウチの場合は落ちる頻度が高かった。それでも学内に3人とかだが

 

気持ちの面でも勉強の面でもしっかり準備をすること。

それさえやっていれば自信を持っていい。

 

 

~薬学部生 5年編~

 

 

実務実習・薬局。

 

所属する薬局にもよるが、基本的には調剤・服薬指導・服薬管理がメインとなり、それに付随する薬剤管理・法令順守・混合、散剤、水剤調製・そのほか知識や薬剤師としてあるべき事(災害時であったり、学校薬剤師、薬物乱用防止の第一人者であること、OTCの知識など)を補完的に他薬局でやったり、座学をやったりする。

 

学生にとっては慣れてくると若干ヒマに感じたり、つまらなく感じたりすることもあるかもしれないが、個人的な体験として国家試験の実務領域ではこの実務でやったことの多くが出題されるため、やって損になることはない。

 

それからこれは残念なことだが、実習先の環境があまり良くなく、学生を小間使いとしか思っていない薬局経営者やパワハラまがいの指導しかできない残念薬剤師は必ず存在する。

 

もし実習中に不安に思ったら、まずは大学側の指導教員にメールか電話で相談しよう。早めに動いておけば、深刻なことにはならない。

薬局を移動して実習を続けたり、期をずらして再修することもできる。

思い悩んで休むより、マシだ。

 

 

病院編では、薬局でも行った調剤をはじめ、注射剤の調製、病棟業務、抗癌剤の取り扱いおよび関連法規、など薬局とはまた違った実習になる。

 

病院の規模によってやることは様々だが、退屈はしない現場にはなるはず。

それだけに実習先から求められる知識は多くなるので、学生だからといって知らないでは済まされない対面は出てくる。

 

実習中でも予習復習しておくと、吉かなとは思う。

 

 

実習が終わればいよいよ就活準備がはじまる。

 

……といっても、薬学部の場合は他の学部の就活とはやや状況が異なる。

 

所謂自己分析であったり、セミナーとか、SPIだとか、世間一般に言われる就活とまた違う。

 

薬剤師は売り手市場が過剰すぎるがために、基本的にはどの分野に行っても大幅に就活で困ることは無い。今の段階では。

 

春口から夏にかけては全国の大型チェーンドラッグストアや調剤薬局が新卒の一括採用に向けて大学で講演をする機会が多いだろう。

 

病院薬剤師は数が限られているため、絶対に病院!な学生は早めに大学の就活相談を受けながら採用枠を出している場所や場合によっては必要な試験対策、面接対策をした方がいい。

 

MR、研究職については他学部生と同じく綿密な準備が必要だが、研究職については学部卒から取る印象はあまりないようだ。酷な話だが、有名大学の一ゼミから何名、等のコネクションがカギを握っている場合もあるので一般私立大卒の俺からはちょっとこれについては何も言えない。(うちの研究室にも某化粧品会社の研究開発部門へのコネがあるらしかった)

 

多くの薬学生は秋までに内定を決める。

 

学生なりに、チェーンに所属するにせよ、条件がどうとか、働きがいがどうとか、選ぶのだろう。

 

ただここでは、卒後就活して10社以上経験した俺なりに、「ぶっちゃけどうなのよ?」ってことを書こうと思う。

 

 

就活の参考にはならないかもしれないが、一応現実にある話だ。

調剤薬局をベースにしているから、病院関連は手薄だ。

 

・ぶっちゃけ給料どうなのよ?

 

「会社の規模がデカいほど、基本的に手厚い。」

 

全国展開している、県内に何店舗もある

などのチェーンは薬局でもドラッグストアでも、他を圧倒して高い。

 

俺の内定書では、

全国規模調剤薬局A(OTC扱いは少なめ):520万(みなし残業除490万)

 

全国規模ドラッグストアB(OTC扱い多、その他雑貨多):480万

 

中規模(全国50店舗以下)・在宅特化調剤薬局C420万(一般社員)/510万(幹部候補)

 

小規模(全国5店舗)・総合病院門前異動なし調剤薬局D:420万

 

小規模(個人経営)・クリニック門前異動なし調剤薬局E:350万

 

中規模総合病院、救急病院F:360万

 

 

異動が県単位で考えられるような全国規模(あるいは他店ヘルプもある)薬局は、新卒でも500万からの求人は少なくない。

逆に言うと、全国規模でこれより少ない所はなんらかのワケあり。

 

今時、仲介業者を通してまで薬剤師の争奪戦をやっている中で給料をシブる所は休みが多いか、人手に余裕があるか、それかなんらかのワケあり。

 

俺が今居るところがそうだが、比較的移動の少ない、あっても県内・市内の中小規模薬局はどこも400万前半から450万といったところだ。

 

最小値は350万で、ここは個人経営。実際に見学で行って悪い環境では無さそうだった。調剤補助のテクニシャンが数多く所属しているため、薬剤師のやる仕事が少ない分目減りしているのかな、とも思ったが。

 

病院は…正直これはどこに行ってもそうだが、役職が付かないなら給与には期待しない方がいいとは、同期からもよく言われる。

 

夜勤や時間外勤務などは、昨今医師の過労死問題を受けてようやく全国の病院が動き出しているため、薬剤師にとってもいい動きにはなっているかとは思うが、それが賃金の引き上げに繋がるかと言われるとまた別問題らしい。

 

まぁ、医師の給与が右肩上がりで診療報酬がマイナス改定を受けていれば、DPCがメインの病院では薬剤師の給料に割くわけにはいかないだろうし

 

・ぶっちゃけ休みどうなのよ?

 

概ね上の給与に反比例する。

 

500万規模の企業では、年間休日105~112日が多かった。(有給、夏季冬季休暇別)

恐らく週休2日+祝日という意味合いで間違ってないとは思う。

勤務時間はおおよそ週40時間でシフト制を取っているところとそうでないところがある。

 

上記の幹部候補を養成する企業では、週42時間+残業アリと少し多め。

 

400万規模の企業では、週休2.5日制や週休3日制を謳う所がそれなりにある。

薬局は調剤報酬の改定で、土曜日も開ける所が多くなってきているため、

土曜日の半ドン、あるいは平日の半ドンを用いている所がある。

 

それに伴い平日4日+土曜出勤 という形を取っているのだろうと思う。

 

ウチも週6で開いているが、だからといって毎週土曜日出勤しないといけないかと言われるとそうじゃない。月2くらいで、順繰り回している。

 

有給に関しては基本的に取れる業種だとは思う。

ただ、個人経営や小規模の薬局は薬剤師の数が慢性的に不足していたり、緊急時に他店舗からヘルプできない不安定さがあるため、

 

店舗によってはなかなか有給を取れる日が少ない所はあるだろう。

ただ世間一般よりは消化しやすい。その程度の認識だ。

 

・ぶっちゃけ働き甲斐どうなのよ?

 

調剤薬局に努めているが、正直かなりある。

 

これは働いてみないと分からないことだが、カウンター外で見る薬剤師と、実際の薬剤師の世界は全然違う。

 

医師の処方通り出すだけでしょ??

 

なんて言われることも多いが、医師がそこまで完璧な人間ばかりだったら誰も苦労しない。

 

処方ミスなんて日常茶飯事だし、昨今は他科受診が跋扈してきたせいで併用薬の確認の重要度合いはかなりある。

 

これは個人的な考えだが、患者本人より病気に対して寄り添うことができるのが医師だと思っているが、その反面、患者がおいてきぼりにされていることを多々見掛ける。

そういった時に、いかに患者に近しい存在になれるかが薬剤師なのだと思う。

 

何故なら患者が家に帰るまでに接する最後の窓口が薬局だから。

ここで聞き逃したり、話し逃したら終わりだ。

 

 

薬間違えて投与=患者死亡、病院が調査-新潟:時事ドットコム

 

リフキシマ(リファキシミン)とリフキシマ(エドキサバン)が誤って処方され、結果的に患者が死亡した今有名な医療事故。

 

処方する医師が間違えたのもそうなのだが、文脈を見る限り途中で薬剤師が関わった可能性も否定できない。

 

尤も、高齢の患者に抗血栓薬が処方されるのは割とよくある話だから処方自体のミスに気付くのは難しいかもしれないが、

1日3回投与のリフキシマに対してリクシアナは基本的に1日1回投与。

 

これに気付ける機会があったのなら……薬剤師はストッパーになれたかもしれない。

(疑義照会した上で医師が通した可能性もあるけど)

 

 

こういう事件を見る限り、調剤薬局が揃えて出すだけ、なんてのは穿った見方だと思う。

疾患や疾病、病理や薬剤に対して幅広い知識と知見を持って、患者に寄りそうことができるなんて、

俺は良い仕事だと思うんだけどな。

 

これは別にドラッグストアを揶揄しているわけではない。

ドラッグストアはドラッグストアで、セルフメディケーションを促進する大きな意味合いを担っているのだから役割分担だ。

 

特に漢方薬なんかは患者の証と症状がピッタリ合えば無駄に受診しなくてもよくなるし、

逆にOTCを適切に使っても効果が得られない場合の受診勧告で0次医療をこなすことができれば理想的な医療社会に繋がるだろうし。

 

利益重視で言えば、ドラッグストアでそんなことをしても診療報酬が付くわけではないけれどな。

 

~薬学部生 6年編~

 

こんな記事を見ているヒマがあるなら勉強しろ。

 

もう1回目の模試が帰ってきた頃なんじゃないか。

 

予備校の講義は 根底から理解できてない所以外は 聞くだけタイムパフォーマンスの無駄

 

やった時間と集中力の質だけが点数に結び付く

 

綺麗にノートを取る時間はもう要らない

 

資料さえ揃ったら、あとは青本なりなんなりを何周も読み込むのが王道かつ重要

 

息抜きも大事だが

 

青本、全領域積んでみたらいい。

 

これを一周するのに自分は何日かかるのか。

 

あと何日で何周できるのか。

 

そもそも卒業試験は通るのか。

 

20代の大切な1年を浪人に費やしたくなければ

 

今からでも本気になることだ

 

 

 

 

【薬】新規IBS便秘薬-リンゼス(リナクロチド)の話。

だいぶ間があいてしまったが、久しぶりに薬理の話。

 

 

今年に入って販売が承認された、新しい便秘薬リンゼス。

 

うちの病院でも採用になり、入ることになった。

適応は便秘型IBS

 

IBS過敏性腸症候群だ。

現代のストレス社会、IBS型の疾患を持つ人は多いらしい。

 

かくいう俺も、学生時代は下痢型のIBSに悩まされ、特にストレスのかかる試験とかそんなので、電車の中で下痢に腹を抱えたもんだ。

 

そんな時、アステラス製薬のMRから、イリボー(ラモセトロン-下痢型IBS治療薬)を勧められて著効したのを機に、少しばかりアステラス信者になった。

 

話は戻り、リンゼス(リナクロチド)は、グアニル酸シクラーゼアゴニスト、

国試で言う所の、cGMPを増加させる役割を持つ。

 

腸管上皮においてグアニル酸シクラーゼ(以下、Gc)が結合すると、cGMPが増加し、

腸管においてはクロライドイオンを放出する。

これにより、浸透圧で水分を腸管内に分泌する度合いが亢進するために

カチカチになっている便秘に特に著効するというわけだ。

 

また、求心性神経にも働きかけ、cGMPが増加することによって疼痛が減少するとのこと。

 

便秘薬はここに来て様々な選択肢が増えてきている。

簡便な大腸刺激性下剤。内服

・センノシド

・ピコスルファート(刺激性のほか、水分吸収阻害作用もある)

・大黄(主成分はセンノシド)

 

頓服の意味合いが強い直腸刺激性下剤

・ビサコジル(商品名;テレミンソフト。坐剤)

グリセリン(いわゆる浣腸ね)

・炭酸水素ナトリウム(商品名:レシカルボン。こちらも座薬)

 

効果はマイルドで調整が容易な浸透圧性下剤。

・酸化マグネシウム(塩類下剤)

・ラクツロース(糖類下剤)

 

腸管運動改善薬

・大建中湯(含有生薬のニンジン、カンキョウ、サンショウが腸の過敏を抑え蠕動運動を正常にする)

・宮下菌、ビオフェルミン(腸内の善玉菌を増やす。便秘にまずこれだけ出ることは少ない)

 

腸管内水分分泌

・リンゼス(リナクロチド):上記で書いたので省略

・アミティーザ(ルビプロストン):クロライドチャネルアクチベーター。腸管のクロライドイオンを増加させる。以下同文。

 

 

リンゼスはこの一番下に該当。

アミティーザも結構新しい薬だが、見て分かる通り作用機序は似通っている。最終的にはクロライドチャネルから水分を引っ張ってくる所が一緒。

ただし、リンゼスはまだ慢性便秘症の適応を取っていない

 

 

便秘薬もこれだけ増えてくると薬剤師国家試験で狙われやすくなるかも。

ただでさえ、便秘薬と止瀉薬は作用機序がごまついていてごっちゃになりやすいので

スリードを誘った問題文が作りやすい。

漢方と整腸剤はともかくとして、上記の大腸刺激・直腸刺激・塩類下剤・水分分泌性下剤のカテゴリーは覚えておいて損はない。

大腸刺激と直腸刺激がごっちゃになるってやつは、直腸刺激は商品名とくっつけて、坐薬で覚えてしまった方が楽だ。

 

この辺の薬で国家試験で狙われやすいのは妊婦禁忌薬。センノシド、アミティーザはいずれも禁忌なので注意。

同じ刺激性下剤でも、ピコスルファートは禁忌ではない。

よく使われるのは酸化マグネシウム

 

 

 

そして、このリンゼスは発売されたばかりなので添付文書も貧相なのだが、

先日リンゼスを他院で処方中の患者(高齢。女性)にアミティーザがうちの門前から出るってことがあった。

 

上に示したように、同じような作用機序の上、アクチベーターとアゴニスト、相加的に作用する可能性があるだろうから、あまり併用してもリスクばかり高くてベネフィットは低いと思われるので、併用はしないようにと言った。

 

ところがどっこい、本人は相当便秘に悩んでいたらしく(2つ以外にもマグミット1日1g、センノシド1日2錠)全部一緒に飲んでしまったようだ。

 

その日から下痢になり、あわてて薬局に電話を掛けたらしい。言わんこっちゃない…

 

恐らく保険上も通らないだろうし、併用注意にでもなるのかなー。わからんなー。

便秘強い人には2剤3剤の併用が当たり前なので、

下剤同士で併用注意になることはないんだろうけど

 

実例を持って併用はやめたほうがいいという経験になった。

 

 

【薬】インパルス堤下さんの睡眠薬運転を振り返って+眠れない患者

大分時間が開いてしまった……。

 

最近は勉強会、講演と休日を潰すことも多く

 

会社の内規が変わって終業時間が伸びたので

 

 

ブログを書く時間も少なくなってしまった。

 

さて、本題は先日テレビを賑わせたインパルス堤下氏が意識もうろう状態で停車した車内で見つかったというちょっとした事件。

 

彼はレンドルミンブロチゾラム)、ベルソムラ(スボレキサント)、アレジオン(エピナスチン)を服用後運転し、こういった状態になったのだそう。

 

この件に関して、日経DIの記事になっていたり、各ブログを持っている薬剤師や医師がそれぞれ意思発信していたりして、結構語り尽くされているようだ。

もっぱら、薬には自信があるらしい某大規模掲示板の薬物乱用者共もスレが立って居た気がする。

 

 

別に彼は違法行為をしたわけではなく(処方せんに基づいて薬を貰っているし)、運転後体調不良を訴えて自力で停車したようなので、むしろ定石通りの対応をしたのだと思う。もっとも、唯一間違っていたのが服用方法なのだが……。

 

個人的な話をすれば、医師は初処方の薬に対して説明をしていたようだし、こうなってくると投薬した薬剤師が責められるのはややも仕方ない気がする。仮に説明をしてたとして、初めて睡眠導入剤を服用する患者に対してはそれなりにケアをしなければいけない。

 

尤も、彼は有名人だから、あまりプライベートな場に留まりたくなかったのかもしれないので、投薬を急かしてさっさと帰りたがった可能性もある。

もしくは、よく記事やニュースを見ていないので分からないが、処方箋をマネージャーが代理で持っていったとか? 

かかりつけ薬局でないのなら、本人が目の前に居たら提示した保険証からなんとなくインパルス堤下であることは察せそうだし。

 

 

薬の話に戻るとすると、3つの薬のうちアレジオンを除いて運転禁止薬に該当するといっても差支えないだろう。アレジオンは、せいぜい運転を控える…程度だろうか。

とはいえ、実際の投薬では運転手や、通勤に車やバイクを使用する患者なんてごまんといるので、

運転を控える薬(アレジオンや、タリオン、エバステル)などは、飲み始め注意をするよう指導しつつ、高速道路や長時間の運転等の付随する事故要件を回避するように言っている。

ちなみに、抗アレルギー薬の中でも運転に問題がない(眠気のスコア上昇がない)とされているのはいくつかあり、有名なのはアレグラ(フェキソフェナジン)

最近出て来たものでビラノア(ビラスチン)等がある。

 

 

そして、医師が言った通りベルソムラのTmaxは1時間前後なので、

おそらく意識混濁の主犯はブロチゾラムだろうなぁ、と。もちろん相互作用的な意味でベルソムラが働いてる可能性もあるだろうが…

 

いずれにしても、睡眠薬はどの種類であっても服用後は速やかに就寝するのが基本だ。

実際の投薬では、「服用したらすぐに就寝の準備に入ること」「早朝起床時のふらつきに十分注意すると共に、早朝の運転は控えること」を初処方時には徹底している。

 

それからもう一つ引っかかるのは、ややオーバードーズな気がしないでもないということか?

いくら不眠が強くてもいきなりベルソムラ20mgにブロチゾラムはやりすぎだと思うが…。睡眠薬が複数処方されるのって、心療内科に掛かるレベルの衰弱や抑うつがあって、痒みが主訴の不眠で出すには強すぎるような気がしないでもないが。

 

ひょっとすると、ブロチゾラムは処方される以前にも飲んだことがあって、不眠に使ったが効き目が薄かった等と説明したのかもしれない

 

 

睡眠薬と不眠の問題は、本当に切っても切れない関係だから悩みの多い社会なんだなぁと実感せざるを得ない。

 

 

ここからは話題切り替わって、不眠を訴える/および睡眠薬が合わないと感じる患者の話。

 

 

実際問題、睡眠導入剤がどれくらい処方されているのか?という話だが。

うちの処方だと、抗不安薬を含め睡眠導入剤が処方されている患者の割合は約2割くらいだ。

特に高齢者になるほど、一般処方に睡眠導入剤がくっついてくることが多く、

若い人で睡眠導入剤の処方箋を持ってくる人の多くは一時的または頓用でデパスマイスリーを使用する程度か、もしくは心療内科の処方だ。

 

そして、傾向として若い人~働いている人 では、寝つきの悪さの改善を求める人が多く、

処方のメインはマイスリーゾルピデム)またはルネスタエスゾピクロン)から始まり、レンドルミンブロチゾラム)へと経ていくことが多い。

概ね心療内科ではこれにデパスエチゾラム)が追加され、不眠というより昼夜逆転型の患者ではロゼレム(ラメルテオン)が入る。

ロヒプノールフルニトラゼパム)や、デジレルトラゾドン)が出る事はあまりない。

例外として、透析患者の若い人は、昼間数時間寝ている(透析中)ことが多いので、

これらの睡眠導入剤は良く出る。

ゾルピデム10mgを始め、ロヒプノール3mg、ソラナックスアルプラゾラム)までMaxで出ることもある。

 

一方、高齢者になると睡眠のリズムが崩れている上に、75歳以上で一日家に居ることが増えて来た患者ほど、寝るのが早く早朝覚醒と夜間頻尿のコンボで朝までの熟睡を望む人が多い。

そのため、ゾルピデムよりもロヒプノールの率が高くなってくるし、

本当はダメなのだがうちの医師は頻繁に高齢者にレンドルミン0.5mg(0.25mg2錠)で出している。

(※添付文書上、ブロチゾラム不眠症には0.25mgが適応)

 

そこへ割って入ってきたのがベルソムラ(スボレキサント)だ。

睡眠導入剤の中では最も新しく、かつ従来のベンゾジアゼピン系とも異なる、オレキシン受容体拮抗薬。

最近医師の間で広まりを見せているのか、内科でもよく使われている。睡眠導入剤の中で、向精神薬指定を受けていない(ルネスタ、ロゼレム、ベルソムラ)せいもあるか。

ベンゾジアゼピンのように耐性を生じないとされているから、

今までデパスレンドルミンを処方してきた患者に対して、あの薬はクセになるからこっちに変えよう、と強引に切り替える医師が近しく居て、それはどうなんだ、と思わないでもない。

 

ちなみに半減期は10時間だが、概ね一般的な生活をしている人だと睡眠感は7時間程度のようだ。Tmaxの通り、立ち上がりは良くないので寝つきよりも、先述した高齢者向きとも言える。

 

ただ、このベルソムラ、添付文書とはややギャップの多い結果となっているようだ。

患者によっては全く著効しなかったり、逆に12時間以上睡眠してしまう患者が少なく無かったり、ブレ幅が大きい。BZDから切り替え後、ベルソムラが合わずにすぐ中止になる患者の割合は2割では済まないような感じだ。

 

というのも、ベルソムラはオレキシン受容体競合拮抗薬であり、

そもそも論としてオレキシンの生体内濃度に影響を受ける、ということだ

 

いや、それならBZDだって同じような感じじゃん。GABAの生体内濃度次第だし

(BZD系薬→GABA-A受容体→Cl-チャネル開口→過分極(Na+チャネルによる脱分極と中和)→覚醒の鎮静)

 

と言われるかもしれないが、要はこの覚醒のシステムにおいてオレキシンが生体の日内リズムに色濃く依存する所が違う所なのだ

 

オレキシンは生体が「朝起きて、夜眠る」ためのシステムの根幹であるから、

例えば眠る時にカーテンを閉め電気を消す、

太陽の光で目を覚ます

そういう普段の人間のリズムを疑似的に脳内で作り出している物質になる

 

そして、スボレキサントは「競合拮抗」

つまりオレキシンが生体内に多ければスボレキサントの濃度が一定(服用として20mgまで)と決められているのなら意味をなさず

逆にオレキシンが欠乏した状態だと非常に眠気が続いてしまう

 

そういうわけだ

つまり患者の生活リズムによって効果がブレてしまうので個人差は出やすいし、

 

さらに言うと

起床後も暗い部屋で日光を浴びずに部屋に1日居るような状態の患者

うつ病治療中や、社会的不安から昼夜逆転によりホルモンバランスが大きく崩れている患者

 

では、眠気状態が長く続いたり、全く寝付けなかったりする

 

ともいえる

そして、CYP3A4により代謝されるので、ここでも強く個人差が出る

 

 

俺の私的な評価からすると使いづらい薬かもしれないなぁ

 

と思っている。

 

 

動物に睡眠は必須だが、

 

どうも睡眠に悩み多き日本人は多く居るなぁ、と思っている昨今だった。

 

 

 

蛇足になってしまったがとりあえず国試向けに数点。

スボレキサントはCYP3A4を強く阻害する薬と併用禁忌。

アゾール系であるボリコナゾール、イトラコナゾールはもとより、リトナビルやインジナビルなどの抗ウイルス薬、そして抗菌薬であるクラリスロマイシン

 

それ以外の、ジルチアゼム等の併用注意薬が出た際、高齢者に20mgが出ている例などでは減量を提案する。

 

睡眠導入剤は選択肢が充実しているので、大体毎年薬理か生物か実務を絡めて出題されるイメージ。差別化が分かりやすくて、得点しやすいので取りこぼしが無いようにしたい。

 

スボレキサント→オレキシン(覚醒ホルモン)受容体アンタゴニスト

ラメルテオン→メラトニン(睡眠リズムホルモン。なおMT1は入眠、MT2は日内リズムを担当する)受容体アゴニスト

ベンゾジアゼピン→GABA-A受容体のBZD部位に結合する。

ベンゾジアゼピン系(ゾピクロンなど)→ベンゾジアゼピン受容体のうち睡眠作用を担当するω1受容体に選択的に作用する(ω2…筋弛緩作用)

 

それから、多くのBZD系薬は30日制限だが、ベルソムラやロゼレム、エスゾピクロンには今の所(2017年6月現在)、制限がない(ゾピクロンは30日制限。)

 

 

第102回薬剤師国家試験が終わったようで+ 【日薬】甲状腺機能低下症への指導

今年も国試が終わったみたいだな。

 

 

直後の下馬評では、

 

第100回よりは取りやすく、第101回よりは取りにくい

 

という話を聞いた。

 

去年ギリギリ落ちた俺の同じ研究室だった友人も

 

今年は5%ほど得点率を上げて合格点に達したようだ

 

尤も彼はMRとして就職したので

 

勉強する時間は予備校の浪人生と比べると少なかっただろうけど

 

それでも、その得点率を聞いた感想は「必死に1年浪人して頑張ってもそれくらいしか上がらないんだな」と

 

思った

 

現役中に講義に来る予備校の講師の話をほとんど聞いてなかった俺だが

 

「現役が一番伸びる、浪人生は最初は点数高い状態だが、秋過ぎから現役に抜かれていく(模試)」

 

という話をよく覚えている

 

実際俺は10月に受けた最初の模試で171点、

 

最終的な本番の試験では280点

 

5か月で110点伸びたわけだけど

 

学校という環境の中で、6年間に染み付いた学力は意外と否定できない

 

その環境から外れた浪人生は、全部自分でなんとかしないといけないわけだし、厳しい戦いを強いられる1年になるんだな

 

 

実際、統計でも現役の合格率の方が浪人生よりも圧倒的に高い

 

現役が一番チャンスがあるのは数字が示している

 

 

後、国試の合否で一つ興味深いのは

 

大学の卒業試験との相関

 

私立の薬学部なんかは合格率でモロに人気が左右されることが分かっているから

 

明らかに不合格の点数しか取れない生徒は卒業試験で落とすことになる

 

特にボーダー間際の人間は必死に卒業試験を乗り越えようとするのだが

 

 

うちの大学では本試・再試共に合格点(65%)に達せず、かつ合計点が全体の下位20%の奴を不合格として、

 

その中で卒業認定するかどうかを教授会で判断するらしかった

 

そして、第101回の薬剤師国家試験の現役合格率は86%であり、

 

この下20%を落とす、という目論見は

 

概ね当たっていることが分かる

 

卒業試験で涙をのんでいた同研究室生も数人知っているが

 

 

今更ながら振り返ってみると、

 

彼らは卒業できていても合格するのはかなり難しかったのではないか

 

と思う

 

 

 

要するに現役で頑張れない奴にはもう難しい時代になってきているんだろうな

 

 

 

 

 

 

と、話は変わって

 

日常の投薬から記事のネタにする時間だ

 

 

今日は甲状腺機能低下症について

 

甲状腺機能低下症の原因は様々なものがあり、

老化や遺伝、自己免疫性、それから外科的に甲状腺腫等で摘出したり、放射線治療を行った後に見られる。

が、原因の多くは橋本病(≒慢性甲状腺炎)である。

橋本病の男女比は1:20以上で圧倒的に女性に多く、20代後半から40代に好発する。

 

甲状腺は人間の代謝等に係るため、

 

機能が亢進すると、体温上昇・体重減少

機能が低下すると、高脂血症などに陥りやすくなる。

 

実際、レボチロキシン(チラージン)を服用している患者がスタチンを服用するようになることは多い

 

治療法としても、ホルモン補充療法が一般的だ

 

で、レボチロキシン自体は甲状腺ホルモンとして働くため、そのままホルモンを補う形で作用する。

 

ちなみに、甲状腺ホルモン(T3-トリヨードチロニン・T4-チロキシン)

もまた、国試でよく頻出のものである

 

生物と薬理が複合しやすいため、1日目2日目共に狙って出されることが多い

 

なお、生体内での活性はT3>>T4であり、T3の多くは末梢でT4から合成される。

なので、製剤としてもT3ではなくT4をよく使う。

T3では強すぎるためだ。(一応T3製剤も存在するが、長期投与には向かない。どちらかというと緊急性の高い場面で使用されるようだ)

 

TSHによって合成が調節され、TSHは負のフィードバックを受ける。

そのため、異所性の腫瘍や、甲状腺腫によって、甲状腺ホルモンに関わる病態は異なるので

それぞれTSHとT3/T4がどう高値/低値を示すのかも覚えておく必要がある。

 

甲状腺ホルモンを増やす形になるので、心疾患の患者や、高値高血圧の患者には慎重投与となるが、

基本的に長期安定した患者にはあまり服薬的アセスメントが低い部類になる。

 

一応気を付けるべきは、吸着薬のコレスチラミンや、透析で使用するホスレノール・フォスブロックといったもので、

あとはワーファリンくらいか。

 

なので、チラーヂン単独使用の患者には、副作用が出ていないかのチェックと併用薬のチェックが基本……

 

と思っていたのだ。俺は。

 

 

ところが昨日、半年ほどチラーヂンを服用している患者から質問をされた。

甲状腺の病気って、海藻絶対食べたらダメって、友達から聞いたんだけど、私わかめの味噌汁大好きなのよねー、食べちゃダメかしら?」

 

 

うっ。確かに海藻類にはヨウ素が比較的多く含まれるため、甲状腺への影響が深い食品である。しかし甲状腺機能低下ということは、ヨウ素による亢進はむしろプラスなのか?チラーヂンの用量にも関わると思うが…(脳内の葛藤)

 

こういった生活指導や食品との兼ね合いは、高齢になればなるほど、医師には相談しにくいそうで、先生には言ってないんだけど……と前置かれる人が多い。

 

そもそも一重に甲状腺機能低下といっても、医師がどういう基準でチラーヂンを出しているのか薬剤師には分からない。だから断言はできなくて、(医師に聞いた方がマストなのだろうが、多忙の医師にこんなことを電話で聞こうものなら罵倒されて終了である)次回診察時に医師との相談を勧めるのが手一杯だったりする。

仮に適当なことを断言して見当違いの疾患だった場合

 

 

アッー

 

 

なことになるのは俺である。

 

ということで無知を猛省して勉強することにした。

 

 

甲状腺機能亢進症の患者では、ヨウ素を多く含む海藻類は控えるのが確実である。理由は言わずもがな…

 

甲状腺機能低下症で、薬物療法を行っていなければ、ヨウ素の補充に海藻を摂取するのは勧められる。

ただし、ヨウ素を摂取しすぎると甲状腺の機能をさらに低下させることに繋がるため、大量の摂取は禁物である。

 

では、実際にどこまでがOKなのか。

 

アメリカでは、ヨウ素の耐用上限量を1.1mg/dayとしている。(成人)

 

多くの諸外国も、これに倣って、概ね1mg/dayとするようになっている。

国によってはヨウ素は体に害なため、食品規制もされている。

そのため、ヨウ素欠乏から、食品添加物サプリメントヨウ素が存在するほどである。

 

ちなみに、食品添加物としてヨウ素を添加することは日本では認められていないため、これらを使用した食材は日本には輸入できない。

 

ただし、日本においてはこれらとは真逆であり、

日本成人のヨウ素摂取量は3mg程度と試算されている。(1mgという結果もある。)

また、日本人には遺伝特異的に、ヨウ素への耐性が高く、諸外国を大きく超える量を摂取しても甲状腺腫に掛からない、とされている。

 

まあ、昔から味噌汁にワカメ、昆布出汁を摂取してきた人種だから、なのだろうか

 

2010年の厚生労働省食事摂取基準によれば、耐用上限量は2.2mg/day とされているので、この記事ではそれを基準に計算することにする。

 

ヨウ素の多い食品・食べ物と含有量一覧

 

これを見ても、海藻類のヨウ素の多さは圧倒的である。

 

食べる量を考えても、海藻だけに絞って考えた方がよさそうだ。

 

まこんぶ(素干) 240000μg 生わかめ 1600μg
ほしひじき 47000μg ほしのり 1400μg
こんぶの佃煮 11000μg めかぶわかめ(生) 390μg
あおのり 2800μg ところてん 240μg
焼きのり 2100μg    

 

 

これはさっきのページからそのまま引用したものだが、含有量はug/100gである。

分かりづらいので、mg換算すると、

こんぶ100gに240mg

ひじき100gに47mg

のり100gに2.8mg

わかめ100gで1.6mg

めかぶ100gで0.4mg

 

といったところになる。

これから換算すると、まず健常成人であっても、こんぶは1日1gでも毎日摂ると摂りすぎである。ひじきだと毎日なら5gでキツい。

 

甲状腺に影響を与えると考えれば、この二つはさすがに避けた方がいいと指導するのが無難か。

のりは100gもバリバリモシャモシャ食う奴なんていないだろうから、5gで換算すると0.14mg。

わかめは味噌汁に入れたら20gは食うだろうか?それなら0.32mg。

めかぶや、それ以外は考慮しなくて良さそうだ。

 

 

少なくとも、健常成人であれば、わかめの味噌汁や、ご飯と一緒に食べる程度の海苔なら、毎日3食摂取しても問題なさそうではある。

 

ただ、甲状腺機能低下症の患者を考えると、毎日OKというのは言いすぎか。

しかし、こんぶとひじきさえ避けてもらえれば、たまに食べる分には影響も少ないだろう。

 

後は、定期的に血液検査を受けてもらい、高値を示すようなら控えてもらう……感じで良いのではないだろうか。

 

こんぶの場合は、出汁に使用してもヨウ素が出汁に出るそうなので、スープの出汁にはかつおぶしか、いりこ辺りで我慢してもらうことにしよう。

財布を落とした。

クソが。





寝坊して地下鉄にダッシュした挙げ句財布を落として電車に乗れず就職以来初の遅刻をかました…。


俺の1380円…





そんなことはさておき、第102回の国試もいよいよ来週らしい。



とりわけ、今年は3代目JSBと九大の二次試験と薬剤師国試が重なって福岡市のホテル状況は大変らしい。



まぁ、九大はともかく薬剤師国試の日程はだいぶ早くに出るから、


薬剤師国家試験の受験生がホテルで困ることは無いと思うんだが




ちなみに俺は9月くらいには予約してたと思う



この時点では会場は発表されてないが、



福岡は毎年第一薬科大で行われるから



とりあえず博多駅周辺に取っておけば問題ないだろう



最近のインターネット予約は前々日までならキャンセル料0な所が多いから




前もって確保しておけば良いと思う




俺の場合は
受験前々日チェックイン(からの、当日どれくらいの時間と混雑で行けるかのチェック、帰宅後勉強)

前日は、過去問を使って、実際の受験時間に合わせて行動

当日は6時には起床し、7時半までには食事を済ませる


薬剤師国家試験は、2日ともに3時限で6時間を超える長丁場


最初の必須問題からフルチャージで行きつつ、



エネルギー切れしないようにしなくてはいけない


昼食のおすすめは、小分けできるパンやおにぎり、あとは食欲が出ないとき用のエネルギードリンクやゼリー剤。



模試でこの辺はできてるかもしれないが



昼飯ガッツリシステムはやめたほうがいい



眠くなるし、午後が辛いし、トイレに行きたくなったら、集中力も切れて最悪だ



特に、第102回薬剤師国家試験で、第一薬科大で受験する女子に注意なのだが



あそこはトイレの利便性がめちゃくちゃ悪い



その上に狭く、数も少ない



なのに受験生は割と多い




体験談なのだが、休憩時間の終わりの方になっても女子トイレの前には列が出来ていて、



試験中に何人も離脱していたのを覚えている



緊張や冷えで急にお腹に来ることもあるだろう



できることなら、この対策はやっておいた方がいいな




まぁあれだ、人間やってきたことしか出せない



それが出せるか出せないかは性格じゃなくて作戦、準備…。




あと最後までもがくのは重要



特に、簡単な問題ほどケアレスミスは起こりやすい




あと、同じ大学や友達で群れなくていい



俺は関西の大学から九州会場を選んだので


孤独な受験をしたが



本番くらい、それでいいと思う



おかげで集中力を2日間保って最高の結果が出せた




休憩時間に携帯触る時間があったら



プリント眺めてたほうがいいぞ




お前のしゃべってる目の前の友達は300点余裕で取れる自信からそうしてるのかもしれないし




自分自身が何をどう転んでも落ちる気がしないなら勝手にすれば良いと思うが…。




(といいつつ、現役時代は1日目の出来があまりにも良すぎてホテルで1日目の自己採点でドヤ顔インターネッツしていた俺であった)



あ、ちなみに1日目終わった後に、知識のうろ覚えで分からなかった問題を復習する意義は強いと思う。
案外範囲って被るし、それで切れる選択肢もあるからな。


1日目分からなくて2日目も同じミスして落ちたりしたら目も当てられないだろ。

【薬】たかがメチコバール、されどメチコバール

よう、投薬中にネタになりそうなことを備忘録的に記事にすることを覚えた俺だ。

 

 

40代、女性。既往歴は無し。服用中の薬は点眼のみ。

 

主訴、足のしびれ。

処方

メチコバール 3錠 毎食後 14日分

 

メチコバール(メコバラミン)は、ビタミンB12製剤だ。

 

薬剤師国家試験でもよく頻出する。

胃の全摘などで、内因子が欠乏すると、食物中のビタミンB12の吸収不全が起きて、悪性貧血(≒巨赤芽球性貧血)を起こす だったり、

ビタミンB12の構造(その構造式の通り、コバルトCoを含む) ことだったり、

 

後は細かい所で言えば腸内細菌が合成するものだったり(葉酸パントテン酸、ビタミンK、ビオチン、ビタミンB2、B6、B12)

 

その適応は、末梢神経障害。平たく言えば、手や足の末端におけるしびれ、痛み、発赤などだ。

 

副作用が少なく、作用も強くなく、簡易に処方されるため割とよく処方される。

使用にあたっては、初回2週間で効果判定をし、効果が見られない場合は漫然と処方をしないこと(類:リマプロストアルファデクス、アリナミンなどのビタミン類)……と記載はされているが多くの医師はお構いなしに90日分どっさりと出していたりする

 

例えば、交通事故のむち打ちなどで、慢性的にしびれが生じている…だとか、

原因は分からないがずっとしびれがある、とか。

あとは糖尿病性の末梢神経障害の補助的療法で使われていたり。長期処方はこの理由が一番多いだろうか

 

で、上記の患者は既往歴もなく事故でもなかったので、特に理由も分からないがしびれているので出された、と俺は判断した。

患者の容体も悪そうではなかった。

ただ、いくつかの受け答えをしていると、唐突に、

「へえ~これビタミンB12なの。確かに最近取れてない気がするわ~、ビタミンB12が多く含まれる食品って何があるんですか?」

 

ヒェッ。

 

栄養学もちょこちょこ単位で取っていたから、その辺もカバーはしていたが、ビタミンB12で限定されると知識不足が露呈した。

そもそも、腸内細菌が合成するのだから、胃の機能が正常なら基本的に枯渇することは無いと思われる……のだが。

 

答えに窮して魚介類と、海藻類、あと肉類となんとも漠然とした回答になってしまって、今こうして調べてみた。

 

ビタミンB12を多く含む食品類

・青魚(イワシ、サンマなど)

・海苔(他の海藻類はあまり多くない。精々わかめ程度。ひじきやもずくは×)

・貝類(比較的どの種でも多いようだ。ハマグリやあさり、しじみでもOK)

・レバー(肉類でもそれなりに多く含まれるが、肝はダントツ。ただし痛風のリスクを上げることを考えたら、適度な量に限られそう)

 

ちなみに、野菜類は意外にも? 含まれないものが多い。

そういやどこかの模試か卒試か国家試験か忘れたが、ビタミンB12をほとんど含まない食品を選びなさいとかいう問題で緑黄色野菜って選択肢があった……。

 

だから極端に言えば、菜色主義者はビタミンB12が欠乏しやすくなっているということだ。

 

 

 

とまぁ、唐突にこんな記事を書いてみた。

日が経つと忘れるから、案外その日の投薬や疑義照会をネタにするのは良いかもしれない。

 

さてしかし第102回国家試験ももうすぐか。

マジで今解いたら物理化学が壊滅的になる気しかしないぜ