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ごちゃまぜ浮浪録

新人を脱しつつある肥満薬剤師が薬学部生向けに日頃のあれこれを偉そうに語るブログ

【薬】併用注意とは

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/yamamoto/201602/545900.html


国家試験の実務には、併用禁忌、併用注意を答えさせる問題がよく出る。


特に、薬理や病態領域と絡めて出されることが多く、その難易度もさまざまだ。


101回では、記憶している限り相互作用の問題は、
問246
レボドパと脳内で拮抗する
スルピリド(D2遮断)

問268
チザニジンに影響
→タバコ(CYP1A2誘導)

問272
ニフェジピンの作用増強
→グレープフルーツジュース(3A4阻害)

問274-275
ジゴキシン血中濃度が中毒域に
(併用薬:リシノプリルと、選択肢の薬物)
クラリスロマイシン(P糖タンパク阻害→ジゴキシンの排泄低下)
クラリスロマイシンが3A4阻害→リシノプリルの代謝抑制→低K→ジゴキシンの作用増強(?)

問206
セフジニル
→鉄剤とキレート



今年は割とオーソドックスだったが、予備校のヤマには、
クロピドグレルの代謝活性化に必要な2C19がオメプラゾールによって阻害され、作用が減弱する

はよく出ていた。



実務の青本は、リストに乗っていて薄文字の場所が多い。
だから、必須は取れるが実践の点数が伸びないという人が多いのは、こういうところなのだと思う。


俺は、昔から本を読むのが好きだったから、実務の青本はよく隅々まで読んでいた。
特に、相互作用、用法用量、副作用…

調剤薬局の薬剤師になるなら第一の主戦場。
ぜひ、目を通して欲しいところだな。

実務は85点ある。
合格の近道とも言えるのかもしれないな。



で、最初の記事で言ったように、日経メディカルについてだ。
薬剤師のコンテンツも多数あるから、その中で特に国家試験に関係するだろうものを紹介していこうと思う。


心配性が検索してくるのか、初日の昼に上げた記事が数時間で3桁突破していたからな。
一人でも役に経ってくれると嬉しいぜ。



今回は、クロピドグレルとレパグリニドの相互作用だ。
クロピドグレルといえば、まず出てきてほしいセンテンツとしては、

血小板のADP受容体P2Y12を【不可逆的に】阻害する。
活性は主に代謝物が担い、2C19で代謝活性化を受ける。
ローディングドーズとして、初回は300mg
維持用量は75mgを基本とする。
ただし、4日前から投与されている場合は、ローディングドーズを必要としない。
アスピリンとの合剤はローディングドーズには使用されない。
手術前14日前に休薬する。

ちなみに、坑凝血薬休薬の覚え方は

三日で城ができたぞ!\ワーワー/
3日…ワーファリン(3-5日)、シロスタゾール

明日、7日に見にいこーや!
7日…アスピリン(7-10日)

黒い闇に包まれた2週間
14日…チクロピジン、クロピドグレル


ここに乗っていないのは、3日未満だ。



で、本題に戻るが、レパグリニドを併用すると
CYP2C"8" が抑制され、
AUCが増加するので併用注意とのことだ。

これ、併用注意と併用禁忌…


いつも思っていたんだが、塩梅が難しいよな。


併用禁忌はまぁ、使用すると保険が降りない、基本的には返戻の対象になるから、多くの薬剤師は必ず疑義照会しなくてはならない。

ただ、併用注意は、世の中にはたくさんある。

シクロスポリンとイトラコナゾールは併用禁忌なのだが、タクロリムスとイトラコナゾールは併用注意だったりするからだ。

この辺、作用増強にカンしてはAUCが常用量の何倍まで立ち上がるか、が決め手らしい。

特に、発売されている最小単位が小さいと、
計算の際分母分子の分子が小さくなる分、今回の併用は注意止まりだったようだが、

レパグリニドとクロピドグレルはよくよく読んでみると、かなり禁忌寄りの注意


になるようだ。


個人的に思うのは、


妊婦へのリスクってのは


ABCDXでリスト化されているエビデンスがある。

薬局でもおそらく、1冊はそんな資料を置いていて、患者に出せるかどうかを検討するだろう。


だったら、相互作用も禁忌と注意って紛らわしいのをやめて、

禁忌(クラスⅠ)

注意(クラスⅡ~Ⅳ)

って分ければ良いのにな。


俺は見たことがないだけで、明文化されている3次資料があるのかもしれないが。


実際、

レパグリニド


クロピドグレル


なんて、オーバードーズが患者のQOLどうこうどころでは済まない薬物じゃないか。


これが鎮痛剤とか、

坑コリン薬とかだったら、


患者にもよるが副作用の程度は予想できる。


でも、糖尿病治療薬

心不全治療薬(ジゴキシン


みたいなハイリスク薬


での併用注意は、力を入れて処方監査しなければならないな。

特に、慢性疾患は、同じ薬を何年も、飲み続けなくてはならない。

初回診断のDo処方がもし、併用注意だったら…


考えることは多いぜ。
この辺、実習でも何度もやったけど、
医師の中でも年配の方は、薬力学的相互作用を気にしない人も多いんだとか。

そんな処方でも、疑義照会してOKが出たら、薬剤師は出すしかないものな。

医師とのコミュニケーションもつくづく大事だぜ。


(と、コミュ障が宣ってみるw)